对癌症晚期患者来说,很多治疗方法包括靶向治疗只能延长几个月的生命,却可能带来很多痛苦,花费也极高。治还是不治,到底该如何选择?

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西纳蒙

西纳蒙

治还是不治,到底该如何选择?

高额的医疗费用对于绝大部分家庭来讲确实是很难承受的压力。但是对于很多患者和家庭来讲,癌症若选择治疗还有一线希望!若放弃就连最后的一线希望也没有了。

曾经历过一例癌症病例,发现时已是癌症晚期,手术治疗的意义不大,以当时的医疗技术水平来讲,如果做手术并规律治疗,患者至多生存一年,但若不治疗患者挺不过半年。当病人的丈夫知道这个结果后,仍决定拿出所有的积蓄为妻子治病。他选择用全部的家当换妻子多延续半年的生命。以这位丈夫自己的话讲,“我不想等到老了回忆自己一生,因有钱没给妻子治病而内疚、懊悔、自责!”最终这个丈夫赢了,因为他的妻子术后活了二十余年,并且至今健在。

当然每个癌症患者或家庭在面对生命抉择时都有自己的权利。人们渴望活着,也渴望有质量的生活。当鱼与熊掌不能兼得时,无论何种选择都将十分艰难。作为一名妇产科医生,我也亲历过癌症晚期手术、放化疗等对患者造成的一系列折磨。但即便这样我们也不想放弃,因为生命在希望就在!

希望每个人都能身体健康!

Ying

Ying

在我们的生活中,经常遇到有人得了癌症晚期,倾家荡产也不一定能攒够治病的钱,最后通过水滴筹等方式向社会寻求帮助的事情。这些家庭或者个人的结局都怎样了呢?

第一种情况,患者手术过后,恶性肿瘤摘除,身体暂时恢复了健康,定期复查,终生服药,防止病魔再次找上门来;第二种情况,手术效果不理想,或者手术做的时间太晚了,恶性肿瘤已扩散,病人与病魔顽强斗争一段时间后,还是去世了。

回到问题,对癌症晚期患者来说,很多治疗方法只能延长几个月的生命,却可能带来很多痛苦,花费也极高。治还是不治呢?

我相信,出于人道主义,大多数医生和患者的家属肯定还是会选择继续治疗的。

只是,患者和患者家属都要做好这样的心理准备:手术效果有可能达不到预期。

但是不管怎样,患者和患者家属在一切没有尘埃落定之前,还是不要抱有太过悲观的心态,积极地治疗,及时做手术,积极配合医生和护士。毕竟,即使是癌症晚期,保持良好心态的情况下,手术后也是有可能再活很多年的。各种报道中这样的奇迹经常发生,不是吗?



其实,生命的意义不在于长短,而在于质量。只要做到以下这几点,癌症晚期患者的生活质量也是可以得到很大提升的。

1.皮肤护理

保持患者的床单被罩干净整洁,及时更换汗湿衣被,每天勤给患者翻身、扣背,每天用温水擦拭身体。

2.饮食护理

加强营养,根据医嘱和病人喜好,多给患者摄入富含维生素和蛋白质的食物。食物应易消化,患者应少食多餐。

3.排泄护理

及时解除患者的便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁等问题,解除患者生理上的痛苦。

4.睡眠护理

帮助患者调整舒服的体位,给患者采取睡前放松疗法,减少疼痛对患者睡眠的影响。



5.活动护理

如果病情允许,是鼓励患者下床适当活动的,选择适合患者的活动,活动量要适当。

6.症状护理

患者的护理人员应该多鼓励患者指出自己的疼痛部位,或其他不适,患者身体有任何不适应及时向医生或护士沟通;护士应指导患者做有效呼吸及有效咳痰的锻炼,必要时给予低流量吸氧。

7.心理护理

近一半的癌症晚期患者会出现焦虑、抑郁等不良情绪,患者家属及医护人员应给与患者一定的心理疏导。家属也应该尽量保持乐观的心态,向患者传递正向的能量。对于有宗教信仰的癌症晚期患者,护理人员应设法满足病人的宗教需求,为病人提供一定的条件 进行宗教活动。



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小城姑娘北北

小城姑娘北北

在这向大家科普一下癌症患者的死亡原因吧 看完以后应该会有所收获 首先得先说说西药 所有一切的西药都是化学合成药物 它的作用不是用来治疗疾病而只是抑制症状 也就是说患者在西医所谓治疗的过程中病情依然还是在继续发展 西药只是用来掩盖症状因而让患者产生了短暂的心理作用以为自己正在受医治 这实际上是人的求生欲望作支撑 但事实上并非如此 西药的毒副作用其实在加快了病情的进度 还有的是患者由于疼痛的原因会打止痛药 而西药加上止痛药全部都是经注射直接进入血管内 这样也就失去了肝脏去分解那些药物产生的化工废料的机会了 结果就是导致了病情迅速发展 患者本来得病身体已处于虚弱状态及重要脏器都在比正常之时负荷增高 再加上那些化工废料不断的增加 所以患者的主要脏器最终不堪重负衰竭 于是 死亡便降临了!所以 癌症只是在错误治疗之下产生岀来的绝症而不是癌症自身凶险!!

Becca天天向上

Becca天天向上

现在很多人以为癌症是不治之症,其实这个是一个误区,随着现在医疗水平的进步,只要及时正规治疗,大多数的癌症是可以得到很好的控制的,甚至有的癌症是可以治愈的。

其实,很多癌症家庭,在考虑的时候,第一因素就是费用,很多人担心倾家荡产治疗,延长没有生存质量是否有必要。

我们先看一组数据,一 肺癌

肺癌患者在美国5年生存率达到了4.7%,日本是4.9%,也就是说100个肺癌晚期,有不到5个人可以生存超5年。

二 胃癌 中国和日本是高发地区,所以晚期胃癌在日本的生存率是5.7%,就是说100个人也只有5个人可以超过5年 生存。


但是我们也看下其他类型

一 甲状腺癌 美国5年生存率是55.5%,就是有一半人生存可以超过5年。

总而言之,癌症晚期患者都应该不放弃和不勉强,根据自己的病情采取科学的手段,如果真的没有希望,建议采取舒缓治疗,提高生存质量

sanshenghuo

sanshenghuo

我用一个不专业的身份,也对这个问题谈一点个人看法,就怕不被平台通过。

对于大多数癌症患者来说求生是最大愿望,再加上家庭的努力一般都选择最选进最快速治疗手段。手术,放疗,化疗,最近又有靶向治疗等。不用着急以后还会有更多疗法,为什么会不断改变疗法呢?那就是多年用以上疗法不成功,没有彻底地治愈癌症,到后来患者落了个人财两空的结局,也是大家不愿看到的结局。大家都知道西方的医疗水平比我们先进很多,有钱人选择了出国治疗,最后结局又怎样呢?不说大家也知道,安乐死。

那么癌症真的就没有更好的办法了吗?我敢说肯定的有,那就是中医疗法。有人会说中医不先进又没改变怎能治愈癌症呢?就因为没改变才能治愈,如果真的改变了中医理念也不敢说能治愈了。有人会说中医到底会治那些癌症?这里不能长篇大论,只能简单的说一下。

其实这些年中医也没闲着,在原来的基础上也研究出一套对癌症的治法。本身人体就有癌细胞,平时对人没有害处,没有适合它生长扩大的环境不会发生癌变。首先于气,血,痰,湿,瘀,堵有关产生了 结节,再加上酸性体质就有了发展条件。任何癌症都能通过软坚化结,疏通气血,化痰除湿的方法都有效,再加上改变酸性体质变成碱性体质,啥样的癌症就会消失。就像盐碱地种树一样,无论你下多大劲也栽不活。

看到这里大家也许会问,你说了这么多到底中医现在有把握治好多少种癌症?下面肯定的告诉你:脑部肿瘤,食道癌,白血病,乳腺癌,狂犬病,尿毒症,心脏病,癫痫病,糖尿症。以上病有绝对疗法,其它就不再说了。这会好象大家看到了希望,原来中医也会治不治之症,没错。不但会,花钱少好病快。再向大家说句泄气的话,中医治病也不是不会死人,各人的体质不同,战胜病魔情况也不同。首先得保证患者的体质不能过于低下,才有可能战胜疾病!就算中医没有治好,也不会落个人才两空。

最后有的朋友会问这样的中医那里去找?告诉大家大多是在民间的老中医,各大医院很难找,不然他们早就拿专利了,若贝尔奖啦!在这里请大家看看云南某院长有多少房产,还有曝光各大医院院长财产就会明白,为啥中医推不开。别认为钱都被院长黑了,那也太冤枉了院长们,他的保护伞一点也没少得。好了不说了,最后希望国家开放中医,希望大家相信中医。也许会有人说为啥要听你的,好吧,信不信这是个人自由。

Ks_Qs

Ks_Qs

这涉及到的一个医学伦理问题,具体实际要因情况而定,也不能一概而论。

现实中的癌症晚期病人是非常痛苦的,家人也非常难受,所以需要具体情况具体分析。

如果是我得了癌症晚期,我宁肯不治,把治疗的钱留给家人,但事实上这只是一个假设。

现实是如果我真的到了癌症晚期,我也怕死,所以我肯定会积极配合治疗,家人也一定会倾全部给我治疗,哪怕只是延长几天的生命。

这就是最现实的情况。

还有一种情况,病人强烈要求不治,但家属一定要治。

这些都是现实生活中真实存在的。

应该怎么选择,我觉得没有一个标准,因当时的情况而定。

1、如果家庭环境好,那毫不含糊。

这个是必须治了,只不过需要考虑的是在治疗过程中病人的痛苦。不然花多少钱也是要考虑治疗的。

2、如果家庭环境一般,治疗的费用又很高的情况下,需要具体情况具体分析。

如果治疗能缓解痛苦,那自然必须治疗。如果治疗效果不是太好,本人也不愿意受这个苦,那我个人认为到是可以选择放弃。

3、如果家庭贫困,那也要具体情况具体分析了。

治疗的目的在于改善生活质量,如果通过治疗,确实缓解了病痛,那当然不能放弃,虽然治疗可能会给我们生活带来更加困难,但毕竟这个治疗是有效的。

治疗的费用我们家人在以后还可以苦了还债,所以还是有必要治疗的。

其实,治疗的目的在于解轻病人的痛苦,虽然不能延长他的生命,但可以提高生命质量,我觉得还是很有必要的。

但如果效果不好,病人也非常痛苦,那我认为没有必要了。

不如放松心情,到处转转,或许可以改善我们的病情。

missnest

missnest

一,晚期癌症患者的治疗确实是一个非常现实的问题。

晚期癌症患者可以简单的总结为以下一些情况:有钱治病的,没钱治病的和凑一凑、借一借也能治病的患者。第一种和第二种患者都没什么犹豫的!有钱人一般都会治,没钱的想治病也难,而第三种家庭最为“纠结”。其纠结的原因无外乎害怕“人才两空”。这个时候有的人主张尽一切力量让患者多活一天是一天,有的人主张省省钱,把钱留给儿女。到底谁对谁错?个人认为这个事情没有对错!没有经历过这个事情的人不知道其中的难、其中的痛。

二,很多治疗方法,包括靶向治疗只能延长几个月的生命,却可能带来很多痛苦?

靶向治疗或者其他晚期癌症的治疗方法确实可能延长几个月的生存时间。事实上在晚期癌症患者中,延长几个月的生存时间是相当不容易的!看下图⏬
在分子靶向药物出现以前,晚期胃癌患者的中位生存时间很难超过12个月⏫ 即便靶向治疗取得了突破性进展,但是大家可以看到它也就是延长几个月的生存时间⏫临床医生都知道那些经历过一线治疗失败而后进行二线甚至三线四线甚至更多线治疗的患者,有的时候多一个月的生存时间那也有显著差异。

但,“却可能带来很多痛苦”这句话个人认为不太妥当。晚期癌症患者不治疗的话癌细胞在体内“疯长”,它可以引起疼痛、发热等不适。而包括靶向治疗、化疗、放疗、免疫治疗、介入治疗、姑息治疗等等晚期癌症治疗方法是可以帮我患者减少癌症带来的痛苦的。这个时候有的朋友会说这些治疗可能有毒副作用性。确实,只要是抗肿瘤治疗都可能出现毒副反应!是药三分毒嘛,更何况是抗肿瘤药物呢。但是,肿瘤科有很多办法可以预防和治疗这些副作用。所以,个人不同意治疗带来痛苦这个说法,我认为晚期癌症患者治疗是可以减轻痛苦的。比如,骨转移癌引起骨头痛,我们给予放疗减轻疼痛⏬⏬


当然了,所有晚期癌症患者的共同终点都是生命的尽头,不同的是有的人早点到有的人晚点到。
痛苦的基本上都是终末期、临终前的患者,所以这也是为什么很多朋友呼吁尽快让安乐死合法,让终末期癌症患者走的安乐,走的有尊严。

贪吃懒猫

贪吃懒猫

对癌症晚期患者来说,这个很现实又不得不面对的问题,已经脱离了医学范围,更多的是社会经济学和伦理学。靶向治疗和一些免疫治疗,的确昂贵,很多也不在医保报销范围,单疗程上万甚至数万的治疗费用,让很多普通家庭望尘莫及,如果能让晚期患者能多生存几年,那么这样的治疗费用无可厚非。很遗憾,即使是靶向药或者免疫治疗,很可能只能维持一个月或者几个月的生命,”人财两空"的情况普遍存在。到究竟是治还是不治呢?我觉得可以分以下几种情况。

1.家庭经济条件较好,几十万或者百万对家庭影响不大,患者本身求生欲望比较强烈的,毫无疑问可以治疗,能有效缓解患者痛苦,提高生存质量,延长生命期,多一些亲情陪伴。



2.无力负担靶向药或免疫治疗的,患者和家属治疗意愿强烈,可以选择姑息治疗。在有限的生命时间里,尽量降低患者痛苦、提高患者生存质量。可以放化疗姑息治疗,也可以选择中医三位一体疗法,辨证施治一人一方,缓解患者痛苦、让其能吃下饭能睡着觉,提高生存质量,尽量安详的离去。



3.可以选择临床药物试验,有些靶向药和免疫治疗,针对符合条件的晚期癌症患者是免费进行的,如果有效患者也可以获得较大的生存收益。

总之,晚期癌症患者,特别是终末期,能存活的希望渺小,后期应加强临终关怀,很多医院里现在有安宁病房。亲人家属多一些陪伴,尽量顺着患者让他吃想吃的东西、做想做的事情,怎么高兴怎么来。最后,希望有朝一日,安乐死能合法化,让晚期癌症患者不受那么多罪,不那么痛苦,有尊严的离去。



我是肿瘤科齐大夫,跟癌症打了一辈子交道,大家有关于癌症的问题可以在评论区留言或直接私信,我会尽力会大家一一回复。

进击的奶瓶

进击的奶瓶

大家好,我看了好多人回答,好象大部份都是医生,我觉的答了还是不够专业,希望癌症晚期患者一定要相信医院医生,他们会对每个患者认真评估而对患者最有利的治疗办法,对于普通人群医院会选择印度版的和国产的靶向药,既便宜又有效,既有医保又有慈善赠药,对患者又没有很大的副作用,经济承担又轻,患者生活质很好,可以跟常人一样地生活,本人所看到就有好几例吃安罗替尼靶向药,好几年了患者还是跟常人一样,希望广大癌症患者多走一家医院,他们都会为你选出既对你有效,让你经济承担得起治疗方案,人生最宝贵的是生命,千万别信网络上传的,治家破人亡,不治家存人亡的对人类生命不负责任的传说,有病一定耍治,听医院医生的不会错啊!!!

别闹

别闹

怎么说呢根据家庭实际情况出发吧,我母亲两年前肠癌4期,大夫说别治了最多半年,结果我爸我俩一考虑转院找好大夫主刀,做了手术,一直都是中药加靶向药物治疗,靠钱续命呢,说说费用中药3天240元,靶向药16800三个月,这药医保一分不报,还没算半年住院各项检查费用,我是家里独生子,唉不说了去搬砖了。。。。

dengyi

dengyi

现在的医疗科技可以治疗许多的癌症,即使不能完全治愈,也可以维持患者长时间生存,把癌症从绝症变成了一种慢性病。但是当到最后的时刻,是否还要坚持治疗,是一个两难的选择。很多患者自己已经看淡了生死,但亲属家人却很难放弃。活着,很多的时候并不只意味着延续自己的生命,而是延续牵挂自己的那些人的念想。

华子的医生朋友,给华子讲过一个故事。一位母亲,育有一子一女,早年丧偶,自己含辛茹苦拉扯一双子女成人。母亲爱惜孩子,有任何病痛都自己默默忍受,担心给孩子们添麻烦。

但有一日,母亲查出了癌症,已经发展到了晚期,多处转移。医生告诉她的生命只有几个月,继续治疗的价值也不大,而且需要承受很大的痛苦。但她的子女赶到医院,求着医生继续治疗,又求着母亲接受治疗。本以为母亲会拒绝,可是她却选择了继续治疗。

于是母亲在生命剩余的日子里,承担着疾病与治疗带来的双重痛苦。但她的子女很孝顺,轮流伺候在床前。可是母亲却性情大变,以往慈爱忍耐的她,好似变成了一个任性的孩子。每天吆喝着她的子女忙这事,干那事,一刻都不得休息。可是当她的子女不在身边的时候,她就安静下来,一往如常。

医生问她为什么这样做?她说,久病床前无孝子,她只有这样做,在她离去的时候孩子们才不会过于伤心。当两个月后,这位身上插满管子的母亲离开以后,她的子女来料理后事,眼中虽是充满了悲伤,但神色平静,还有一丝放松。她的子女认为自己尽到了孝道,却永远不会知道他们母亲最后的付出。

可怜天下父母心,如果可以好好的活着,有谁愿意离去?但我们需要有尊严和质量的活着,而不是成为一具仅会躺在床上呼吸的躯壳。如果我到了那么一天,希望我的孩子把我留在心里就好,而不是强行留在病床上。

霜冷长河

霜冷长河

谢谢邀请,对于癌症晚期,治疗还是不治疗,涉及到一个生命哲学、伦理学问题。

个人认为,要尊重患者的意愿,毕竟生命是他自己的,他最有权力。

如果患者觉得生不如死,那么就给予对症治疗就好了,比如疼痛,给予吗啡止痛,什么化疗放疗、靶向治疗,其实都不是治愈的,也许能延长寿命,也许还缩短寿命,患者不想积极治疗了,就遵照他的意愿吧,毕竟走了也是种解脱,我们单位一个患肠癌的同事,最后需要透析,他选择了放弃,因为太痛苦。试想,癌症晚期其实都没有住进重症监护室的指征的,一个癌症晚期,痛苦万分,没有好转前途的人,如果在重症监护室,被插上很多管子,靠呼吸机维持生命,有意义吗?有尊严吗?

如果患者求生的欲望很强烈,配合积极治疗,那还是按照目前医学上比较先进的方法治疗吧,毕竟各种治疗的效果,一般都有研究的。

当然,放弃与否,其实是纠结的,在临床上遇到很多,有些是经济原因,有些是患者原因,有些是家属原因,还有些是碍于舆论来做出抉择。

总之,主要尊重患者的意愿,综合判断吧

希望回答有所帮助。

馨露仔

馨露仔

对癌症晚期患者来说,很多治疗方法包括靶向治疗只能延长几个月的生命,却可能带来很多痛苦,花费也极高。治还是不治,到底该如何选择?

癌症的后期随着癌肿的增长,对身体恶病质是一种损耗,侵犯正常人的身体可能会出现食欲下降,出血,消瘦不能进食,以至于把人的身体消耗殆尽,后期可能是包括靶向治疗放化疗,如果只能是维持几个月的生命,费用也比较高,个人建议可以通过减轻病人痛苦,为中止选择合适的对症药物治疗,比如说癌性疼痛可以选择镇痛的口服药物,根据镇痛的三级疗法,如果口服药物不缓解可以缓选择针剂药物治疗,必要的时候只要是病人的痛苦减少了,这种癌症战胜的结果就会减轻病人对疾病的负担。

1.因为肿瘤的扩散,特别是恶性肿瘤,不仅可在原发部位浸润生长累积临近的组织和器官,还可以通过各种途径扩散到身体的其他部位,因为肿瘤癌细胞随着分化形成转移就会克隆出很多抑制性的肿瘤进入细胞群体,侵犯各个细胞组织,随着恶性肿瘤不断生长,肿瘤细胞会沿着组织间隙以及神经速易连续浸润生长破坏临近组织,这种就会出现直接蔓延。

2.转移是恶性肿瘤的生物学特点之一,主流血道转移受原发性肿瘤部位和血循环途径的影响,某些肿瘤表现出对某些器官的亲和性,例如肺癌,一转移到肾上腺和脑甲状腺癌,肾癌,前列腺癌,一转移到骨乳腺癌,一转移到肺肝骨软肠和肾上腺这些现象,都跟血管内细胞上的配体能够特异性的结合和和识别某些癌细胞表面的粘附因子,这些器官就可以释放出某些癌细胞的区划物质,这些组织的抑制酶就会形成转移灶的,形成在肿瘤后面的这些器官的亲和性。

3.恶性肿瘤除了可以引起局部压迫阻塞症状,还可以出现溃疡出血,穿孔,累积局部的神经就可以引起顽固性疼痛,肿瘤产物合并感染就可以引起发热内分泌系统的恶性肿瘤,包括弥散性神经内分泌系统的恶性肿瘤这些产生生物胺和多肽激素引起内分泌紊乱,所以说就会出现严重的消瘦贫血,厌食,全身衰弱的状态,癌症后期易病者的发生就跟这些因素都有直接的关系,后期只能是缓解病人的痛苦,因为这种癌细胞是杀也杀不死,只能是加重它的分化形成以及扩散。

chenrae

chenrae

我是个资深的医生,治疗过很多癌症晚期病人,我并不赞同这位提问题朋友的观点:一是癌症晚期治疗就只能延长几个月生命,二是认为癌症治疗就一定花费极高。

1、部分靶向治疗效果是非常好的。

比如;大家熟悉的胃肠间质瘤这种癌症病人,应用靶向药物格列卫治疗,效果就非常理想。我曾经有位农村病人,当时是肠肿瘤并出血入院,入院后做了手术治疗并确诊为胃肠间质瘤。手术后半年病人胃肠间质瘤还是复发了,由于病人经济上并不是很宽裕,但得了这病也没有其他好办法,就口服格列卫药物治疗,服药后癌症症状明显缓解后就自行停药了,有症状后又服药治疗,就这样病人据自己家庭情况采用的非正规用药,也获得了比较好的疗效,并且靶向副作用带来的痛苦并不明显。

2、穷人也有穷人的治癌办法。

当靶向治疗并不是唯一的治疗方法时,对于经济上不允许的晚期癌症病人,可以选择一些经过多年临床证实,疗效比较好、副作用比较明确、花费又不高的药物治疗或传统方法治疗。这样既省钱,也能采取比较好的措施来减轻传统药物的副作用,让晚期癌症病人痛苦更小。最近参加医学伦理会议,一些国家级的医学伦理专家在会议上说。癌症病人,也不一定要勇于去尝试新药、新疗法。其实,新药新疗法,未必会有经过临床证实的传统的药物或治疗方法效果好,比如肝癌的靶向治疗,并不比肝癌的手术或非手术治疗方法更好。

3、保护重要脏器功能,才是影响癌症病人的生存时间的主要因素。

大家都知道,只要心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能正常,病人也是有可能带瘤长期生存的。所以,晚期癌症病人,要想生存时间延长,则要保护好重要脏器的系统功能。并且,能保持重要脏器功能,也是手术切除癌症的核心要素。本人曾有一位晚期胰腺癌的病人,也是我的医院同事,她当时已经被多家知名国家临床医疗中心,认为是没有治疗价值的晚期癌症病人。后来经我院评估可以保留重要脏器功能,做了多脏器切除手术。术后病人恢复得很好,还成为了我市抗癌标兵。

4、影响癌症晚期病人生存时间的另一关键因素,是营养问题。

大家都知道,癌细胞是非常强大的,它对正常细胞的营养争夺,导致人体全身脏器组织因营养缺乏,进而出现全身衰竭症状。所以,要想得到比较长的生存时间,一定要想方设法保证病人的营养需求,包括癌细胞的营养需求。对晚期癌症做姑息切除手术、化疗、放疗、射频消融、粒子放射治疗,等,其实都是减少癌细胞营养需求,保持正常脏器细胞营养供给的癌症治疗方法。

幼兒園小跟班兒

幼兒園小跟班兒

很多人会有一个误解,认为癌症不治疗就可以短暂的幸福生活几个月。

癌症的病症是极其折磨人的,癌细胞会快速的侵害人体内脏,我们治疗疾病就是为了缓解病症,提高患者的生存质量与生存周期。

行天下

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